Signaal melding aanmaken

Dit online formulier maakt meldingen door (bedrijfs)artsen mogelijk. Omdat het relatief vaak zal voorkomen dat over de melding contact met u gelegd zal worden, vragen we u om een telefoonnummer en een e-mailadres waarop we u kunnen bereiken.
 

U kunt hier eventueel ook uw werkadres toevoegen

U kunt in dit systeem signalen doorgeven over mogelijk nieuwe verbanden tussen gezondheidsproblemen en werk. Dit hoeft zich niet te beperken tot klachten of ziekte van één persoon, maar kan nadrukkelijk ook meer mensen betreffen.

2.1. Gaat het bij deze melding om meer dan één werkende/werknemer?
2.2. Zo ja, komen de werkenden/werknemers van één werkplek?
2.3. Geslacht van de betrokken werkende(n), werknemer(s)
Als het om meer dan een werkende/werknemer gaat, noteer dan alle leeftijden gescheiden door een punt-komma (;)

Voeg zoveel tekst toe als noodzakelijk. Als de informatie meer dan een persoon betreft, beschrijf dan de ziekte voor ieder individu.

U kunt desgewenst ook aangeven hoe zeker u bent van de diagnose.

Voeg zoveel tekst toe als noodzakelijk. Als de informatie meer dan een persoon betreft, beschrijf dan de ziekte voor ieder individu.

Uw gegevens kunnen de volgende informatie omvatten: naam van beroep, sector, type bedrijf, type werk, taakbeschrijving, werksitutatie etc. U kunt zoveel tekst toevoegen als u wenst.
Uw gegevens kunnen de volgende informatie omvatten: aard van de blootstelling, was de blootstelling direct of indirect, meetgegevens over de blootstelling, betrouwbaarheid van de meetgegevens of de informatie over de blootstelling, duur van de blootstelling, verandering in de blootstelling in de tijd etc. U kunt ook aangeven welke beperkingen en onzekerheden er zijn rond de blootstelling. Voeg zoveel tekst toe als u wenst.
Uw gegevens kunnen de volgende informatie omvatten: risicomanagement van het bedrijf, technische en organisatorische maatregelen, beschikbaarheid en gebruik van beschermende maatregelen (collectief, individueel) etc. Voeg zoveel tekst toe als u wenst.
Uw gegevens kunnen de volgende informatie omvatten: aard van de blootstelling, was de blootstelling direct of indirect, meetgegevens over de blootstelling, betrouwbaarheid van de meetgegevens of de informatie over de blootstelling, duur van de blootstelling, verandering in de blootstelling in de tijd etc. U kunt ook aangeven welke beperkingen en onzekerheden er zijn rond de blootstelling. Voeg zoveel tekst toe als u wenst.
U kunt hier beschrijven welke adviezen u heeft gegeven en welke maatregelen eventueel zijn genomen naar aanleiding van dit geval.
Hier kunt u eventuele specifieke vragen die u over dit geval heeft aan het NCvB stellen. Wij zullen deze vragen zo snel en goed mogelijk proberen te beantwoorden. Daartoe zullen wij eventueel contact met u opnemen.
Mogelijkheid om bestand(en) bij te voegen
Maximaal 3 bestanden.
5 MB limiet.
Toegestane types: jpg pdf doc docx xls xlsx.
Privacybeleid
ik heb het privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord.

Nadat u het formulier heeft ingevuld, klikt u op de knop versturen. Uw melding wordt dan verzonden.

Bovenin het scherm ziet u de mededeling: De melding is verstuurd.

Zodra uw melding is verwerkt, krijgt u een terugkoppeling op het door u opgegeven e-mailadres.

Node Settings